Documents pour une demande d'aide à la mobilité

Bruxelles

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Annexe 19, version > juillet 2024 (valable pour les résidents bruxellois inscrits au PHARE)
Prescription médicale. Ce document est indispensable pour nous permettre d'introduire une demande d'intervention pour le remboursement d'une aide à la mobilité auprès des mutuelles.
202407_annexe_19.docx
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Annexe 19Bis, version > juillet 2024 (Bruxellois inscrits au PHARE)
Rapport de fonctionnement multidisciplinaire. Généralement nécessaire lors d'une première demande ou lors d'une demande d'adaptation d'une aide à la mobilité déjà délivrée.
202407_annexe_19_bis.docx
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Wallonie

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Prescription médicale : Annexe 1 (valable pour l'AVIQ : résidents en Wallonie)
Ce document est indispensable pour nous permettre d'introduire une demande d'intervention pour le remboursement d'une aide à la mobilité auprès des mutuelles.
Annexe1-prescription-medicale.pdf
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Rapport de fonctionnement multidisciplinaire: Annexe 2, version > 1er janvier 2020 (valable pour les résidents en Wallonie)
Généralement nécessaire lors d'une première demande ou lors d'une demande d'adaptation d'une aide à la mobilité déjà délivrée.
Annexe2-rapport-de-fonctionnement-multid
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Flandres (VSB) ou pour les bruxellois inscrits au VAPH et VSB

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Prescription Médicale/Medisch Voorschrift versie 4 - 1 januari 2023(valable pour flamands ou les bruxellois inscrits au VAPH/VSB
Prescription médicale. Ce document est indispensable pour nous permettre d'introduire une demande d'intervention pour le remboursement d'une aide à la mobilité auprès du Vlaamse Sociale Bescherming
medisch voorschrift mobiliteitshulpmidde
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Rapport pluridisciplinaire/Rolstoeladviesrapport (RAR versie 4 - 01 januari 2023)
Un rapport d'une équipe pluridisciplinaire (Rolstoeladviesrapport) est parfois nécessaire en Flandres ou à Bruxelles pour demander certaines aides à la mobilité auprès du VSB (Vlaamse Sociale Bescherming). Il doit nous être remis avec la prescription médicale.
Rolstoeladviesrapport.docx
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Documents pour une demande d'aide matérielle

Wallonie

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Formulaire demande aide matérielle AVIQ - Wallonie
AVIQ-Formulaire-demande-intervention-aid
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Bruxelles

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Formulaire aides individuelles Iriscare
Formulaire aide individuelle.pdf
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Annexe 1 - Evaluation médicale
Peut être complétée par votre médecin et ajoutée au dossier en complément des rapports médicaux
Evaluation médicale.pdf
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Flandres

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Demande aide matérielle VAPH
2016-011-11-aanvraag-hulpmiddelen-en-aan
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Conditions générales Mobility Concept

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Conditions générales de vente Mobility Concept sprl
Conditions Générales MC.pdf
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Listes de prix New Live Magix 2

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